様式１（生産宣言者用）
「くまもとグリーン農業・生産宣言」申出書
平成　　年　　月　　日
熊本県知事　蒲島 郁夫　様
　　　　　　　　　　　　　　申出者（個人の場合）住所〒
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　（組織等の場合）所在地〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組織等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

（追加申出の場合、既交付宣言番号：　　　　　　　　　　　　）	
連絡先	電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者：　　　　　　）
メールアドレス：
住所：（申出者と異なる場合）		
業　種	１．生産者個人　　　２．生産者組織（２名以上の任意組織）
３．農業法人等　　　　		
宣言する
生産制度	■環境にやさしい農業	（品目：	)	
	□エコファーマー	（認定番号：　　　　　　　　　品目：	)	
	□特別栽培農産物	（品目：	)	
	□有作くん	（品目：	)	
	□有作くん１００	（品目：	)	
	□有機農産物(JAS法) 	（品目：	)	
※　生産履歴を必ず記帳して下さい。
※　＜添付書類＞
生産者組織：規約の写し、構成員全員の申出書（又は全員が申し出に合意した総会等の議事録の写し及び申出者一覧表（様式４））
特別栽培農産物：取り組みを証明するための容器包装類又は表示票に記載された表示事項の写し
ＪＡＳ有機農産物：登録認定書の写し又は認定事項確認調査（年次調査）の結果の書類の写し
※　飼料用作目の場合は、必ず「○○（飼料）」と御記入ください。
※「環境にやさしい農業」以外の制度で申出書を提出された場合は、「環境にやさしい農業」においても申し出を行った制度と同一品目で宣言を行ったとみなします。
《宣言の内容》　私は、熊本のきれいで豊かな地下水と自然環境を守るために、くまもとグリーン農業に積極的に取り組みます。私は、土づくりとともに、以下のことに取り組みます。
区　分	取組の名称(□にチェックしてください)	
化学肥料
の施用量を
低減する技術	１局所施肥技術	□	２有機質肥料施用技術	□	３肥効調節型肥料施用技術	□	
	４灌水同時施肥技術	□					
化学合成農薬
の使用量を
低減する技術	５温湯種子消毒技術	□	６対抗植物利用技術	□	７被覆栽培技術	□	
	８機械除草技術	□	９抵抗性品種・台木利用技術	□	10フェロモン剤利用技術	□	
	11除草用動物利用技術	□	12熱利用土壌消毒技術	□	13マルチ栽培技術	□	
	14生物農薬利用技術	□	15光利用技術	□	16深水栽培(いぐさ)	□	
	17ﾏﾙﾊﾅﾊﾞﾁ利用技術	□	18移植栽培(ほうれんそう)	□	19循環ファン利用技術	□	
	20浅刈(深刈)整枝技術(茶)	□					
その他の
取組	21冬期湛水管理	□	22リビングマルチ	□	23カバ―クロップ	□	
	24ＧＡＰ	□					
※ この申出書の情報（住所、生年月日、電話番号及びメールアドレスを除く）及び宣言番号は、ホームページに掲載しますのでご了承ください。
※ この申出書の情報及び宣言番号は、くまもとグリーン農業の推進のため当該市町村に提供しますのでご了承ください。
※ 生産宣言をされた方には、くまもとグリーン農業に関する資料や研修会の御案内を送付する場合がありますので、ご了承ください。
※ この申出書によって得られた個人情報は、くまもとグリーン農業の推進及び統計資料の作成に活用する以外には使用しません。